Алгоритм заполнения протокола опроса пострадавшего при несчастном случае форма 6 – бланк и образец д

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения)

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения)

Форма 6
Приложения N 1
к Постановлению Минтруда РФ
от 24.10.2002 N 73

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,

начальник отдела кадров ООО «Прогресс»

отдела охраны труда ООО «Прогресс»

Я, Иванов С.В., 10.04.2012 в кабинете N 315 (кабинет отдела

кадров) пытался прикрутить к офисному шкафу правую дверцу. В

процессе крепежа я нажал на отвертку, но она сломалась у

основания ручки. Из-за неожиданности я выпустил дверцу шкафа,

которую придерживал левой рукой. В результате падения дверцы шкафа

Протокол опроса свидетеля на производстве

Протокол опроса потерпевшего, свидетеля по делу об административном правонарушении. Форма N 4-ГИТ

ст. 25.2, 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях опрошен в качестве потерпевшего, свидетеля по делу об административном правонарушении в отношении ______________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы физического лица либо наименование __________________________________________________________________ и реквизиты юридического лица, в отношении которых возбуждено дело об административном правонарушении) потерпевшего/свидетеля Сведения о лице, опрошенном в качестве ———————-: (нужное подчеркнуть) 1.

Фамилия, имя, отчество ________________________________________ 2. Число, месяц, год рождения ____________________________________ 3.

Место рождения ________________________________________________ 4.

Адрес места жительства или регистрации, телефон _______________ 5.

Заполнение протокола опроса свидетелей несчастного случая на производстве бланк

с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: Я, Иванов С.В., 10.04.2012 в кабинете N 315 (кабинет отдела (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) кадров) пытался прикрутить к офисному шкафу правую дверцу.

(место составления протокола)

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица). Форма № 6 (образец заполнения)

Москва, ул. Архитектора Власова, д. 55, кв. 206 4) место жительства и (или) регистрации ————————— (495) 123-45-67 телефон ———————————————————- РФ 5) гражданство ————————————————— высшее 6) образование ————————————————— женат 7) семейное положение, состав семьи —————————— ООО «Дельта» 8) место работы или учебы —————————————- бухгалтер 9) профессия, должность —————————————— — 10) иные данные о личности опрашиваемого ————————- __________________________________________________________________ Скворцов Скворцов А.А.

——————————————- (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) члены комиссии

Протокол опроса очевидца несчастного случая

место жительства и (или) регистрации129337, г.

Москва, Хибинский проезд, д. , кв. телефон(495) 5) гражданствоРФ 6) образованиеВысшее 7) семейное положение, состав семьиСостоит в зарегистрированном браке 8) место учебы или работыЗАО «АО Кворум» Департамент управления проектами 9) профессия, должностьадминистратор проектов 10) иные данные о личности опрашиваемого Зобов Д.И. (подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого) Иные лица, участвовавшие в опросечлен комиссии Рубаник Е.А.

Протокол опроса потерпевшего, свидетеля по делу об административном правонарушении. Форма N 4-ГИТ

______________________________ (место составления протокола: Опрос начат в __ ч.

[2]

__ мин. ______________________________ Опрос окончен в __ ч. __ мин. наименование населенного пункта, организации) Мною, ____________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы должностного лица, __________________________________________________________________ проводившего опрос) в помещении ______________________________________________________ (каком именно) в соответствии со ст.

ст. 25.2, 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях опрошен в качестве потерпевшего, свидетеля по делу об административном правонарушении в отношении ______________________________________________________ __________________________________________________________________ (фамилия, инициалы физического лица либо наименование __________________________________________________________________

Протокол опроса свидетеля по делу об административном правонарушении

Число, месяц, год рождения ________________________________________ 3. Место рождения ____________________________________________________ 4.

Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________ ______________________________________________________________________ Русским языком ___________, в услугах переводчика ____________________ (владею/ (нуждаюсь/ не владею) не нуждаюсь) и желаю давать показания на __________________ языке.

Протокол допрос свидетеля

У. (гр-н С. проживает в п. У.), после чего за руль садился гр-н У., и отгонял автомобиль в в/ч .

Это происходило каждый день, кроме выходных. Вопрос следователя: Проводятся ли медицинские осмотры водителей перед выездом?

Ответ свидетеля: Да, медицинские осмотры проводятся дежурным врачом накануне вечером перед выездом или же непосредственно перед самим выездом. Врач осматривает водителей, измеряет давление и температуру, опрашивает о жалобах на здоровье. 14 февраля 2008 года около 7 часов я старший машины и водитель УРАЛА МУ – рядовой гр-н У., выехали в направлении п.

Алгоритм заполнения протокола опроса пострадавшего при несчастном случае форма 6 – бланк и образец для скачивания

Это быстро и бесплатно! СОДЕРЖАНИЕ: Порядок изучения причин возникших в организации регламентируется, , , а также локальным актом предприятия (Положением).

гласит, что расследование несчастных случаев на предприятии должна осуществлять специально созданная комиссия. Если в результате происшествия сотрудник погиб или получил , то одним из членов комиссии обязательно должен быть государственный инспектор по труду (представитель органа исполнительной власти, местного самоуправления).

При наличии страхования жизни должен также присутствовать представитель страховщика. Комплекс организационных действий по проведению расследования несчаст­ного случая необходимо определить и разработать в мельчайших деталях.

Вся предстоящая деятельность распределяется между членами комиссии.

Любой пострадавший (его представитель, доверенное лицо) может также лично принимать участие в расследовании, ему разъясняются его права в письменном виде, но в состав комиссии его не включают.

[3]

Протокол опроса свидетеля по делу об административном правонарушении

Опрос окончен в __ ч __ мин.

______________________________________________________________________ (должность, таможенный орган, фамилия и инициалы лица, ______________________________________________________________________ составившего протокол) в помещении __________________________________________________________ (каком именно) в соответствии со ст.

Число, месяц, год рождения ________________________________________ 3.

Место рождения ____________________________________________________ 4. Место жительства и / или регистрации, телефон _____________________ 5.

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица). Форма № 6 (образец заполнения)

Новости партнеров

Похожие формы

Акт о расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица). Форма № 6 (образец заполнения)

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения)

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании) (образец заполнения)

Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)

Протокол осмотра места несчастного случая. Форма № 7 (образец заполнения)

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица). Форма № 6 (образец заполнения)

Новости партнеров

Похожие формы

Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании) (образец заполнения)

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица). Форма № 6 (образец заполнения)

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения)

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)

Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма 1 (образец заполнения)

Сообщение о страховом случае (о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае, тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)

Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом). Форма № 1 (образец заполнения)

[1]

Форма 6 Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица) при несчастном случае

Представляем вам макет документа Протокол опроса пострадавшего (очевидца, должностного лица).

ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)

(место составления протокола)«___» _____________ 20__г.

Опрос начат в ___ час. ___ мин

Опрос окончен в ___ час ___ мин

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование организации)

от «___» _____________ 20__г. № ___

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)

в помещении ____________________________________________________произведен опрос

(указать место проведения опроса)

пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

1) фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

2) дата рождения _______________________________________________________________

3) место рождения ______________________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации ___________________________________________

5) гражданство _________________________________________________________________

6) образование _________________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи ______________________________________________

8) место работы или учебы _______________________________________________________

9) профессия, должность _________________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого ________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)

Иные лица, участвовавшие в опросе _________________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в

опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _____________

По существу несчастного случая, происшедшего «___» _____________ 20__г.

_____________________________________________________, могу показать следующее:

(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)

(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)

Бесплатная юридическая помощь

Образец заполнения формы 6 протокол опроса очевидца несч

Образцы и примеры документов » Примеры и образцы документов » Протокол опроса очевидца несчастного случая 18.10.201030.11.-0001 Примеры и образцы документов Форма 6 ПРОТОКОЛопроса пострадавшего при несчастном случае(очевидца несчастного случая, должностного лица) Служба персонала « 13 » февраля 200 8 г. (место составления протокола) Опрос начат в 17 час. 15 мин. Опрос окончен в 18 час. 00 мин. Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом Генерального директора ЗАО «АО Кворум» Попова Сергея Константиновича (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование от « 12 » февраля 200 8 г.

Протокол опроса очевидца несчастного случая

С.В., 10.04.2012 (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом,входелибо по окончании опроса от участвующих в члена комиссии Бубновой А.И., пострадавшего опросе лиц Иванова С.В. (их процессуальное положение, фамилии, инициалы) не поступили заявления . Содержание заявлений: (поступили, не поступили) ПетровПетров А.И., 10.04.2012 (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) БубноваБубнова А.И., 10.04.2012 (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) ИвановИванов С.В., 10.04.2012 С настоящим протоколом ознакомлен (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) ПетровПетров А.И., 10.04.2012 Протокол прочитан вслух (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) замечаний нет Замечания к протоколу (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) начальник отдела охраны труда, Петров А.И.

Мякишева Светлана Петровна 1) фамилия, имя, отчество 12 января 1967 г. 2) дата рождения г. Ростов-на-Дону 3) место рождения Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов, 4) место жительства и (или) регистрации д.
40, кв. 34 295-26-26 телефон российское 5) гражданство высшее 6) образование разведена 7) семейное положение, состав семьи ЗАО «Мотив» 8) место работы или учебы главный редактор 9) профессия, должность 10) иные данные о личности опрашиваемого Мякишева С.П. Мякишева (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) заместитель руководителя комиссии Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии Ковалева О.Б.

Образец заполнения формы 6 протокол опроса очевидца несчастного случая

Директором по персоналу Пригожиным Борисом Александровичем (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) в помещении Службы персонала, кабинет № 32 произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть) 1) фамилия, имя, отчество Зобов Дмитрий Игоревич 2) дата рождения 26.04.1965 года 3) место рождения г. Москва 4) место жительства и (или) регистрации 129337, г. Москва, Хибинский проезд, д. , кв. телефон (495) 5) гражданство РФ 6) образование Высшее 7) семейное положение, состав семьи Состоит в зарегистрированном браке 8) место учебы или работы ЗАО «АО Кворум» Департамент управления проектами 9) профессия, должность администратор проектов 10) иные данные о личности опрашиваемого Зобов Д.И.

Приложение N 1. Формы документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 20 февраля 2014 г. N 103н в приложение внесены изменения

Приложение N 1
к постановлению Минтруда РФ
от 24 октября 2002 г. N 73

Формы
документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве (формы 1-9)

С изменениями и дополнениями от:

20 февраля 2014 г., 14 ноября 2016 г.

О формах документов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве, см. также приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15 апреля 2005 г. N 275

См. данную форму в редакторе MS-Word и образец ее заполнения

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 14 ноября 2016 г. N 640н в форму внесены изменения

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Приказом Минтруда России от 14 ноября 2016 г. N 640н в форму внесены изменения

См. данную форму в редакторе MS-Word

См. данную форму в редакторе MS-Word

См. данную форму в редакторе MS-Word

См. данную форму в редакторе MS-Word

См. данную форму в редакторе MS-Word

См. данную форму в редакторе MS-Word

Журнал
регистрации несчастных случаев на производстве*

N п/п

Дата и время несчастного случая

Ф.И.О. пострадав- шего, год рождения, общий стаж работы

Профессия (должность) пострадав- шего

Место, где произошел несчастный случай (структур- ное подразде- ление)

Индивидуа- льного номера рабочего места**

Вид происшест- вия, приведшего к несчастно- му случаю

Описание обстоя- тельств, при которых произошел несчастный случай

N акта формы Н-1 (Н-1ПС) о несчастном случае на производс- тве и дата его утвержде- ния

Последствия несчастного случая (количество дней нетрудоспо- собности, инвалидный, смертельный исход)

Принятые меры по устранению причин несчастно- го случая

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.

** Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, столбец 5.1 не заполняется

Акт о несчастном случае на производстве

По закону в случае несчастного случая на производстве, работодатель обязан провести расследование инцидента и составить о нем специальный акт. К акту должны быть приложены дополнительные документы, такие как выписки из журналов инструктажей, экспертные заключения специалистов, медицинские заключения, протоколы опроса свидетелей, протокол осмотра места происшествия и т.д. Полный перечень данных документов содержится в ТК РФ (ст.229.2).

Порядок проведения расследования несчастного случая

Расследование должно быть произведено в срок от 3 до 15 дней. В зависимости от травм, полученных работником.

Для того, чтобы расследовать происшествие максимально объективно, на предприятия специальным приказом руководителя должна быть создана комиссия (общим составом не менее трех человек), в которую могут входить сотрудники разных подразделений и обязательно — специалист по охране труда.

Комиссию должен возглавлять либо сам руководитель организации, либо его представитель. Если несчастный случай имел особо тяжкие последствия, то в состав комиссии могут быть включены сотрудники государственных контролирующих органов и представители страховщика.

Основные правила заполнения акта

Данный акт имеет стандартную единую форму и составляется минимум в трех экземплярах – один остается у организации, другой передается пострадавшему или его представителю, третий направляется страховщику.

Если в расследовании были задействованы представители четвертой и пятой стороны, то им также должны быть предоставлены отдельные экземпляры акта. Все копии должны быть в обязательном порядке подписаны всеми членами комиссии по расследованию.

Инструкция по заполнению акта о несчастном случае на производстве

«Шапка» документа включает в себя табличку для утверждения акта руководителем предприятия. Здесь нужно обязательно вписать название организации (в соответствии с учредительными документами), должность ее руководителя (Директор или Генеральный директор), его фамилию, имя и отчество, а также дату утверждения. Подпись руководителя ставится только после полного заполнения документа.

В следующую часть акта входят пункты, касающиеся непосредственно случившегося инцидента.

Пункт 1. Сюда вписывается время и точная дата происшествия.

Пункт 2. Здесь должны быть вписаны подробные сведения о предприятии, на котором случился несчастный случай, включая его полное название, адрес (фактический, почтовый и юридический), данные из учредительных документов (ОКВЭД, ОКОНХ и т.д.), фамилия, имя, отчество руководителя и наименование отдела или структурного подразделения, в котором трудится пострадавший. При заполнении данного раздела следует в точности придерживаться регистрационных документов, поскольку акт является важнейшим документом для выплаты страховки.

Пункт 3. Как правило, сюда вписывается информация из второго пункта. Но если на работу пострадавшего отправила другая компания (например, по договору подряда), ее данные нужно внести также скрупулезно, как данные о непосредственном работодателе.

Пункт 4. Тут указывается состав комиссии по расследованию. Каждого сотрудника надо внести с указанием должности, фамилии, имени, отчества.

Пункты 5-6. Эта часть акта касается непосредственно пострадавшего. Сюда надо вписать его фамилию, имя, отчество, профессию, специальность, стаж работы (общий и на последнем месте работы), даты пройденных инструктажей. Эти сведения позволят в случае судебных разбирательств удостоверить тот факт, что работа по охране труда на предприятии проводилась либо в соответствии с требованиями закона, либо с нарушениями.

Пункт 7. Здесь указывается характеристика места происшествия (внутри офиса, в каком-то конкретном отделе, на улице и т.д.), а также окружающая обстановка. Если причиной несчастного случая послужило какое-либо оборудование, это нужно обязательно отметить, с подробным указанием его марки, серии, номера и т.д.

Пункт 8. Тут нужно максимально подробно и детально описать происшествие со слов пострадавшего или очевидцев. Свидетелей несчастного случая нужно также вписать в данный пункт.

Пункт 8.1. В этой строке указывается вид происшествия.

Пункт 8.2. Сюда вносятся сведения из медицинского заключения о характере полученных повреждений и травм. При внесении данной информации нужно обязательно указать, какое именно медицинское учреждение оказывало помощь пострадавшему, а также степень нанесенных увечий.

Пункт 8.3. Здесь фиксируется алкогольное или наркотическое опьянение. Если их нет, то это обязательно отмечается.

Пункт 8.4. Сюда вписываются свидетели несчастного случая (фамилия, имя, отчество, адрес места проживания, телефон).

Пункт 9. Включает причину несчастного случая (коротко).

Пункт 10. Если в случившейся ситуации установлены виновные лица, допустившие нарушение норм по охране труда, их нужно внести в этот пункт (фамилию, имя отчество, должность), если таковых не выявлено, это также следует отметить. Чуть ниже нужно снова вписать адрес предприятия-работодателя.

Пункт 11. Этот пункт включает в себя фиксацию выводов, сделанных руководством предприятия, в частности, сведения о дополнительных инструктажах и их сроках, усилению мер безопасности и т.д.

Завершающий этап акта – подписание документа всеми членами комиссии по расследованию. После этого акт о несчастном случае на производстве передается на подпись руководителю организации.

Бесплатная юридическая помощь

Протокол опроса должностного лица при несчастном случае пример

Протокол опроса очевидца несчастного случая

Ростов-на-Дону 3) место рождения Ростов-на-Дону, ул. Космонавтов, 4) место жительства и (или) регистрации д. 40, кв. 34 295-26-26 телефон российское 5) гражданство высшее 6) образование разведена 7) семейное положение, состав семьи ЗАО «Мотив» 8) место работы или учебы главный редактор 9) профессия, должность 10) иные данные о личности опрашиваемого Мякишева С.П. Мякишева (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) заместитель руководителя комиссии Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии Ковалева О.Б.

инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств Копировального аппарата МБ 2212, дизайнер Шматко Т.Ф.
Архитектора Власова, д. 55, кв. 206 4) место жительства и (или) регистрации (495) 123-45-67 телефон РФ 5) гражданство высшее 6) образование женат 7) семейное положение, состав семьи ООО «Дельта» 8) место работы или учебы бухгалтер 9) профессия, должность — 10) иные данные о личности опрашиваемого СкворцовСкворцов А.А. (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого) члены комиссии Пухов В.А., Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: Сахаров А.А. другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим вопроселицамобъявленооприменении технических — средств (каких именно, кем именно) 10февраля По существунесчастногослучая,происшедшего » » 4Петровой А.И., экономист ООО «Дельта» 201_ г.

Ковалева, 17 мая 2009 г. Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г. С настоящим протоколом ознакомлен (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г. Протокол прочитан вслух (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Замечания к протоколу (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) Протокол составлен начальником службы безопасности Д.А.

Петровым Петров 17 мая 2009 г.

Протокол опроса должностного лица при несчастном случае пример

По существу несчастного случая, происшедшего » » 200- г. с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: Шматко Т.Ф., дизайнер редакции, при копировании большого количества рекламных брошюр, а именно 500 штук, выразил устное удивление внезапной (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) остановкой копировального аппарата и оповестил присутствующих о том, что «он сейчас все поправит», после чего произвел попытку самостоятельно открыть короб аппарата. В аппарате что-то щелкнуло, и мы увидели, как падает отломанная крышка на руку Шматко Мякишева Т.Ф. Мякишева (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опроселиц заместитель руководителя комиссии — Белохвостикова Н.Н., секретарь комиссии — Ковалева О.Б.

Протокол опроса должностного лица при несчастном случае пример заполнения

ПРОТОКОЛ ОПРОСА ПОСТРАДАВШЕГО ПРИ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ (ОЧЕВИДЦА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА) ЗАО «Мотив»17мая9 » » 200- г. (место составления протокола) 1000 Опрос начат в час. мин. 1145 Опрос окончен в час. мин. Мною,председателем(членом)комиссиипо расследованиюнесчастного Бранченко М.М., случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического от » » 200_ г. N , лица либо наименование организации) Петровым Д.А., назначенным приказом ЗАО «Мотив» N 24 от 16 мая 2009 г.
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) комнаты переговоров в помещении произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего(очевидцанесчастногослучая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть) Мякишева Светлана Петровна 1) фамилия, имя, отчество 12 января 1967 г.

Офисное здание ООО «Дельта»10февраля4 » » 201- г. (место составления протокола) 1545 Опрос начатв час. мин. 1600 Опрос окончен в час. мин. Мною, председателем(членом)комиссиипорасследованию ООО «Дельта» несчастного случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование 10февраля402-в от » » 201- г. N , организации) Смирновым И.И., заместителем генерального директора ООО «Дельта» (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) офисного здания ООО «Дельта» в помещении произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидцанесчастногослучаянапроизводстве, (нужное должностного лица организации) : подчеркнуть) Скворцова Андрея Александровича 1) фамилия, имя, отчество 12.12.1978 2) дата рождения г.

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (пример заполнения)

Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.

Размер файла документа: 13,0 кб

Бланк документа

Скачать образец документа

• Протокол: образцы (Полный перечень документов)
• Поиск по фразе «Протокол» по всему сайту
• «Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (пример заполнения)».doc

• Скачано документов

Занесено в базу

Внесены исправления в

• Договоры
• Все документы

У нас на сайте каждый может бесплатно скачать образец интересующего договора или образца документа, база договоров пополняется регулярно. В нашей базе более 5000 договоров и документов различного характера. Если вами замечена неточность в любом договоре, либо невозможность функции “скачать” какого-либо договора, обратитесь по контактным данным. Приятного времяпровождения!

Сегодня и навсегда — загрузите документ в удобном формате! Уникальная возможность скачать любой документ в DOC и PDF абсолютно бесплатно. Многие документы в таких форматах есть только у нас. После скачивания файла нажмите «Спасибо», это помогает нам формировать рейтинг всех документов в базе.

Бесплатная юридическая помощь

Образец заполнения протокола пострадавшего при несчастном случае

Иные лица, участвовавшие в опросе член комиссии Рубаник Е.А. (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств (каких именно, кем именно) не применялись По существу несчастного случая, происшедшего « 12 » февраля 200 8 г. с Лебедевой Натальей Геннадьевной могу показать следующее: (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) Я, администратор проектов Зобов Дмитрий Игоревич, по существу заданных мне вопросов по несчастному (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) случаю могу сообщить следующее. 12 февраля 2008 года, утром, примерно в 10 часов 15 минут при выходе в фойе компании, встретился с сотрудницей Лебедевой Н.Г..

Протокол опроса очевидца несчастного случая

Бубнова А.И., Иные лица, участвовавшие в опросе (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе: начальник отдела кадров ООО «Прогресс» другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.) Участвующим вопроселицамобъявленооприменении технических персональный компьютер, Петровым А.И., начальником средств (каких именно, кем именно) отдела охраны труда ООО «Прогресс» 10апреля По существунесчастногослучая,происшедшего » » 2Ивановым С.В., слесарем 201- г. с , (фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего) могу показать следующее: Я, Иванов С.В., 10.04.2012 в кабинете N 315 (кабинет отдела (излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них) кадров) пытался прикрутить к офисному шкафу правую дверцу.

Образец заполнения протокола опроса пострадавшего при несчастном случае

Содержание заявлений: (поступили, не поступили) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г. (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата) Белохвостикова Н.Н. Белохвостикова, 17 мая 2009 г. (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата) Ковалева О.Б.
Ковалева, 17 мая 2009 г. Мякишева С.П. Мякишева, 17 мая 2009 г. С настоящим протоколом ознакомлен (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата) Петров Д.А. Петров, 17 мая 2009 г. Протокол прочитан вслух (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившегоопрос, дата) Замечания к протоколу (содержание замечаний либо указание на их отсутствие) Протокол составлен начальником службы безопасности Д.А.
Петровым Петров 17 мая 2009 г.

Образец заполнения протокола пострадавшего при несчастном случае

ООО «Прогресс», кабинет N 315 в помещении произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации) : (нужное подчеркнуть) Иванов Сергей Васильевич 1) фамилия, имя, отчество 15.07.1966 2) дата рождения г. Москва 3) место рождения 111531 г. Москва, ул. Сталеваров, д. 6, кв. 10 4) место жительства и (или) регистрации нет телефон РФ 5) гражданство среднее специальное 6) образование холост 7) семейное положение, состав семьи ООО «Прогресс» 8) место работы или учебы слесарь 9) профессия, должность 10) иные данные о личности опрашиваемого ИвановИванов С.В.

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае образец заполнения

Пример заполнения протокола опроса пострадавшего при несчастном случае

Директором по персоналу Пригожиным Борисом Александровичем (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос) в помещении Службы персонала, кабинет № 32 произведен опрос (указать место проведения опроса) пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации): (нужное подчеркнуть) 1) фамилия, имя, отчество Зобов Дмитрий Игоревич 2) дата рождения 26.04.1965 года 3) место рождения г. Москва 4) место жительства и (или) регистрации 129337, г. Москва, Хибинский проезд, д. , кв. телефон (495) 5) гражданство РФ 6) образование Высшее 7) семейное положение, состав семьи Состоит в зарегистрированном браке 8) место учебы или работы ЗАО «АО Кворум» Департамент управления проектами 9) профессия, должность администратор проектов 10) иные данные о личности опрашиваемого Зобов Д.И.

Образец заполнения опроса пострадавшего при несчастном случае форма 6

Статья 229 ТК РФ гласит, что расследование несчастных случаев на предприятии должна осуществлять специально созданная комиссия. Если в результате происшествия сотрудник погиб или получил тяжелую травму, то одним из членов комиссии обязательно должен быть государственный инспектор по труду (представитель органа исполнительной власти, местного самоуправления). При наличии страхования жизни должен также присутствовать представитель страховщика. Комплекс организационных действий по проведению расследования несчаст­ного случая необходимо определить и разработать в мельчайших деталях. Вся предстоящая деятельность распределяется между членами комиссии. Любой пострадавший (его представитель, доверенное лицо) может также лично принимать участие в расследовании, ему разъясняются его права в письменном виде, но в состав комиссии его не включают.

Протокол опроса очевидца несчастного случая

В любой ситуации количество членов комиссии должно быть нечетным, где в качестве председателя выступает руководитель организации или его представитель. Порядок оформления документов при несчастном случае. Сроки составления Изучение причин происхождения несчастного случая и составления протокола опроса, если пострадавшие (один или несколько) получили легкие травмы, осуществляется в течение 3-х дней.

Образец заполнения опроса пострадавшего при несчастном случае форма 6

Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) (образец заполнения) Форма 6Приложения N 1к Постановлению Минтруда РФот 24.10.2002 N 73 ПРОТОКОЛ опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица) г. Москва, ул. Тверская, д. 7, каб. N 315, офисное здание ООО «Прогресс»10апреля2 » » 201- г. (место составления протокола) 1030 Опрос начатв час. мин. 1100 Опрос окончен в час. мин. Мною, председателем/членом/комиссиипорасследованию ООО «Прогресс» несчастного случая, образованной приказом (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование 10апреля217 от » » 201- г.

Также автографы проставляют и другие лица, участвовавшие в опросе. Скачать бланк и образец заполнения Скачать бланк протокола опроса пострадавшего при несчастном случае форма 6 – word. Скачать образец заполнения протокола по форме 6 – word.

Источники

1. 
   Сомов, В.П. Латинско-русский юридический словарь: моногр. / В.П. Сомов. — М.: ГИТИС, 2014. — 104 c.
2. 
   Семенова, Анастасия Дом — зеркало судьбы. Как приворожить удачу для всей семьи; СПб: Невский проспект, 2013. — 157 c.
3. 
   Неуймин, Я. Г. Вопросы истории и методологии автоматизации промышленного производства / Я.Г. Неуймин. — М.: Главная астрономическая обсерватория АН СССР, 2014. — 160 c.

1

2

3

4

5

5.1

6

7

8

9

10